SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Status Perkawinan : ...............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
A l a m a t : ..............................................................................
..............................................................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melangsungkan pernikahan yang syah menurut syariat islam pada hari................, tanggal................................... dengan seorang Perempuan :
N a m a : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Status Perkawinan : ...............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
A l a m a t : ..............................................................................
..............................................................................
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan pembuatan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya, apabila surat pernyataan ini tidak benar atau palsu.
|
|
Kalibuaya, .................................. Yang Membuat Pernyataan,
................................................ |
Mengetahui :
|
Kepala Desa Kalibuaya
........................................................ |
P3N/Amil Desa
......................................................
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
N a m a : AMAD
Tempat, tanggal lahir : Karawang, 29-08-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
A l a m a t : Dusun I RT. 003/001 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar belum pernah melaksanakan PERNIKAHAN dengan seorang wanita siapapun dan dimanapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun serta dapat saya pertanggungjawabkan menurut hukum yang beraku
|
Saksi-saksi :
|
Kalibuaya, 16 Juni 2015 Yang Membuat Pernyataan,
A M A D |
Mengetahui :
Kepala Desa Kalibuaya,
-------------------------------
SURAT PERNYATAAN PERNIKAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ENDIN ZAENUDIN BIN SAIRAN
Tempat /Tgl.lahir : Karawang, 11-08-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
A l a m a t : Kp.Nagasari Rt.02 Rw.06 Desa Tirtamulya
Kec.Tirtamulya Kab.Karawang.
Pada hari ini Minggu Tanggal 23 Nopember 2014, Saya Telah melaksanakan Akad Nikah di Dusun I Rt.003/001 Desa Kalibuaya, Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang, secara Sariah Islam ( Nikah Siri ) dengan seorang Perempuan :
N a m a : LIA BT. SUHA
Tempat/Tgl.lahir : Karawang, 05-12-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
A l a m a t : Dusun I Rt.003/001 Desa Kalibuaya
Kec.Telagasari kab.Karawang.
Apabila di kemudian hari ada permasalahan/gugatan dari pihak manapun, atas Pernikahan Saya, maka saya tidak akan melibat kan pihak lain, saya akan pertanggung jawabkan sendiri.
Demikian surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada unsur paksaan atua bujukan dari pihak manapun juga.
Kalibuaya, 23 Nopember 2014
Yang membuat Pernyataan
|
ISTRI
LIA BINTI SUHA |
SUAMI
ENDIN ZAENUDIN |
Mengetahui :
P3N Desa Kalibuaya
M. UGIH
Saksi-saksi :
1………………………… ( ………………………… )
2………………………… ( ………………………… )
|
|
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
N a m a : YUS RUSTIANI Tempat, tanggal lahir : Karawang, 03-05-1954
Jenis Kelamin : Perempun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
A l a m a t : Dusun II RT. 09/03 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat ini berstatus cerai hidup yang telah bercerai dengan Suami saya bernama Doni Rosadi sejak tahun 1997.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Kalibuaya,30 Juni 2014
Yang Membuat Pernyataan
YUS RUSTIANI
|
Mengetahui : P3N/AMIL
SUKATMA |
Mengetahui : a.n Kepala Desa Kalibuaya Sekretaris
ENDANG MULIAWAN NIP. 19680712 200701 1 052
|
0 Response to "Contoh Surat Pernyataan Pernikahan"
Posting Komentar